Postersitzungen, Samstag, 1. 10. 2016

 
dt/engl
Posterkabinett 7 13:45 - 14:45 01.10.2016
Postersitzung PSa07
Neuro-Ophthalmologie // Neuro-Ophthalmology
Vorsitzende/r: Herbert Jägle (Regensburg), Barbara Käsmann-Kellner (Homburg/Saar)

Referent/in: Moritz Feil (Bern)
Background: A gaze shift from far to near leads to pupillary constriction. The regulation of this pupillary near response is ill known. We investigated the impact of accommodation, convergence and proximity on the pupillary diameter. Methods: We recorded pupil size and vergence eye movements with the use of an infrared eye tracker. We determined the pupillary response in 4 conditions: (1) after a gaze shift from far to near without accommodation (2) after a gaze shift from far to near with neither accommodation nor convergence, (3) after accommodation alone and (4) after accommodation with convergence without a gaze shift to near. These responses were compared to the pupil response of a full near response and to a gaze shift from one far target to another. Results: We found a reliable pupillary near response. The removal of both accommodation and convergence in gaze shift from far to near abolished the pupillary near response. Accommodation alone did not induce pupillary constriction, while convergence and accommodation together induced a pupil response similar to the full near response. Conclusions: The main trigger for the pupillary response is convergence. Neither accommodation nor proximity induce a significant pupillary constriction. This suggests that the miosis of the near triad is closely coupled to the vergence system rather than being independently regulated.
Referent/in: Annekatrin Rickmann (Sulzbach)
Ziel: Das Ziel dieser Studie war die Evaluierung der Pupillenweite bei Patienten mit Diabetes mellitus, altersbedingter Makuladegeneration und Venenverschlüssen bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen. Methoden: Der Pupillendurchmesser wurde mittels Infrarot-Video Pupillometer (PupilX) bei 5 verschienden Lichtstufen gemessen (0, 0.5, 4, 32 and 250 lux). Alle Messungen wurden von der gleichen Person durchgeführt. 90 Messungen wurden innerhalb von 3 Sekunden gemacht. Ergebnisse: Wir analysierten 484 Augen von 242 Patienten mit Diabetes mellitus (DM), altersbedingter Makuladegeneration (AMD) and Venenverschlüssen (RVO); Durchschnittsalter 73.8 ± 12 Jahre (45-92 Jahre). In der gesunden Kontrollgruppe waren 342 Augen; Durchschnittsalter 61.4 ± 12.5 Jahre (40-87 Jahre). Es zeigte sich ein statistisch signifikanter kleinerer Pupillendurchmesser in der DM-Gruppe im Vergleich zur AMD, RVO und Kontrollgruppe bei allen Lichtstufen, außer 250 lux (p=0.041, Kruskal Wallis test). Es ergab sich kein statistischer Unterschied der Pupillengröße zwischen AMD, RVO und Kontroll-Gruppe. Schlussfolgerung: Diese Studie bietet komparative Daten über die Pupillengröße bei unterschiedlichen retinalen Erkrankungen bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen. Der Pupillendurchmesser war signifikant kleiner bei Diabetes Patienten unter skotopischen und mesopischen Verhältnissen. Daher könnte man die Pupillometrie als nicht invasive und einfache Messmethoden zur Erkennung von autonomen Dysfunktionen, wie Diabetes mellitus, verwenden.
Referent/in: Sibylle Scholtz (Ettlingen)
Purpose: The entoptic phenomenon of “Haidinger´s Brushes” was first described by Wilhelm von Haidinger in 1844. The ability of the human eye to see polarized light has not been known so far. This poster will give a brief survey of “Haidinger´s Brushes” and its discoverer. Methods: Selective literature search in books and journal articles via PubMed, Google Scholar and Google as well as close cooperation with the University of Applied Sciences in Aalen (Germany). Results: The phenomenon of “Haidinger´s Brushes” still is not completely understood. So far it is regarded as a result of the combination of the radial orientation of the nerve fibers coming from the Fovea centralis and the pigments (Xanthophyll) found in the Macula. Both together seem to act as a radial symmetric polarization filter. Conclusions: In 1844 Wilhelm von Haidinger showed that polarized light could be seen directly by the human eye when assessing the entoptic picture of “Haidinger´s Brushes”. Today this phenomenon is used in ophthalmology as a test for fixation and as pleoptic training of foveolar perception.
Referent/in: Halyna Leskiv (Rohatyn)
Purpose: Violations of functions of oculomotor system are observed from 18% to 43,5% patients with cranio-cerebral trauma and accompanied by doublings, head pains, dizziness, unsteadiness which limits a capacity considerably. The exposure of oculomotor disorders assists more exact topical diagnostics of not only defeats of cerebrum but also damages of visual way at a cranio-cerebral trauma. Methods and materials: It was inspected 6 patients(12 eyes) with a light cranio-cerebral trauma, under age 40. A control group presented 8(16 eyes) practically healthy people. Position and mobile of eyes estimated a subjective method and using the perimeter. To improve the efficiency of diagnostics used the method Dembskoho K.L. Camera was here placed on the arc of perimeter, moved together with the change of position of eyes. A patient here directed a look in the lens of camera. Conducted photographing of eyes in a 9 extreme taking(a limit of subjective appearance of doubling or objectively set stop of one is of eyes). Measured length between pupillary distance and degree of rejection of this line from a horizontal, and also position of these extreme points in the system of coordinates of perimeter. Determined the corner of convergence also. For determination of degrees of rejection the program Compas 3D V12 was used. Results: The most frequent complaints from data of undertaken research light cranio-cerebral trauma were doubling, pain at motions of eyeballs and during reading. After the method of Dembskoho K.L. a patient the oculomotor indexes of that differed from a control group and from between other inspected is educed. Deviation of axis of position of eyes is set from a horizontal at a look straight to 2,6° and up on 1,6° (that was not observed among other), in that time as in other taking this index presented 1,3°on the average. Also for him limitation of synchronicity of motions of eyes was marked to 30° and shortening between pupillary distance at a look to the right and up. In the indicated taking strengthening of diplopia was marked in a patient. The bitemporal narrowing of eyeshot was marked, more expressed on the left eye and парацентральна scotoma also on the left. The indicated violations can testify to the damage of central part of discharge nerve on the right.
Referent/in: Elke Karin Altpeter (Tübingen)
Fragestellung: Wie verhält sich die Lesegeschwindigkeit bei Sehbehinderten bei Benutzung eines Smartphones im Vergleich mit einer handelsüblichen elektronischen Handlupe. Methode: Die Studie umfasst 11 Patienten mit Makulaerkrankung (M. Stargardt (n=7), Zapfendystrophie (n=3), AMD (n=1)). Einschlußkriterien waren ein Vergrößerungsbedarf von 1,25- bis 8-fach (Zeiss-Lesetafel) und ein Zentralskotom (Twinfield 30°). Die Lesegeschwindigkeit wurde mittels standardisierter Lesetexte (IReST, ca. 132 Wörter) ermittelt. Als vergrößerndes Hilfsmittel wurde eine elektronische Handlupe (compact 4 HD, Fa. Optelec) und ein Smartphone (iPhone4, Fa. Apple) verwendet. Die Vergrößerung an der elektronischen Handlupe konnte direkt eingestellt werden. Am Smartphone erfolgte die Vergrößerung durch Großziehen mittels zweier Finger, eine selbst entwickelte Schablone diente als Maßstab für die Vergrößerung. Jeder Patient las in randomisierter Reihenfolge 6 Texte: - 2 Texte mit elektronischer Handlupe - 2 abgespeicherte Bildtexte am Smartphone - 2 Texte mit Kamera-Live-Funktion am Smartphone Ein selbst entwickelter Fragebogen zur Handhabung wurde abgefragt (Bewertung 1 -5). Ergebnisse: Das Alter der Patienten war 51 Jahre ± 17 SD. Der Vergrößerungsbedarf lag bei 3,7-fach ±1,7 SD. Lesegeschwindigkeit mit handelsüblicher, elektronischer Lupe lag bei 87 ± 25 SD Wörtern pro Minute (WpM), mittels abgespeicherten Bildtext mit Smartphone bei 68 ± 27 SD WpM und mit Smartphone Kamera-Live-Bild bei 54 ± 23 SD WpM. Die Lesegeschwindigkeiten mit der elektronischen Handlupe waren signifikant höher als mit den beiden Bedingungen am Smartphone (p< 0,05, ANOVA). Die Patienten bewerteten die Handhabung der elektronischen Handlupe (6x Bestnote) besser als das Lesen mittels Smartphone (1x Bestnote). In der Öffentlichkeit würden aber 7 von 11 Patienten eher das Smartphone verwenden. Schlussfolgerung: Die Lesegeschwindigkeit mittels elektronischer Handlupe bei sehbehinderten Patienten ist schneller und komfortabler als mittels Smartphone. Allerdings tendieren die Patienten in der Öffentlichkeit dazu, das weniger stigmatisierende Smartphone zu benutzen. Das Lesen mit Smartphone ist eine Option für kurze Texte unterwegs in der Öffentlichkeit.
Referent/in: Yevgeniya Atiskova (Hamburg)
Fragestellung: Die juvenile CLN3, eine lysosomale Speichererkrankung, ist durch retinale sowie zerebrale progressive Degeneration gekennzeichnet. Wir untersuchten den Verlauf der Erkrankung sowie der Diagnosestellung aus ophthalmologischer Sicht. Methodik: Die analysierten Daten wurden retrospektiv aus Behandlungsunterlagen von 41 Patienten, bei denen CLN3 genetisch nachgewiesen wurde, erhoben. Patienten sowie deren Eltern, die sich bei der jährlichen Untersuchung vorstellten, wurden persönlich befragt. Nicht näher bezeichnete Daten wurden nicht einbezogen. Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Datenerhebung betrug das mediane Alter 18.7, der mittlere Todeszeitpunkt der 11 bereits verstorbenen Patienten 26.1. Erste visuelle Symptome wurden im mittleren Alter von 5.5 Jahren angegeben. Eine deutliche Sehminderung (< 0,05) wurde mit 8.2 Jahren gezeigt. Kognitive (Median 7.8) und motorische Einschränkungen (Median 8.0) wurden nach den ersten visuellen Symptomen registriert. Erste epileptische Ereignisse wurden im Alter von 10 Jahren, signifikant später als erste visuelle Symptome, angegeben. Die genetische Diagnosestellung erfolgt im Mittel mit 10 Jahren, signifikant später als der Visusabfall < 0,05. Die Zeitspanne von erster Sehminderung bis zur Diagnose liegt aktuell bei 4 Jahren. Im Mittel wurden 3 unabhängige Ophthalmologen vor Diagnosestellung konsultiert. Initiale Verdachtsdiagnosen sind Retinitis pigmentosa (49%), Zapfen-Stäbchen Dystrophie (27%) und M. Stargardt (22%). In 72% der Fälle äußerten Pädiater, in 23% Ophthalmologen den Verdacht der CLN3 und leiteten genetische Diagnostik ein. Schlussfolgerung: Niedrige Inzidenz sowie spätes Auftreten der Allgemeinsymptome erschweren die frühe Diagnosestellung der CLN3. Aktuell wird in den meisten Fällen erst bei Auftreten neurologischer Symptome richtungsweisende Diagnostik durch Pädiater eingeleitet. Mit dieser Studie möchten wir die Aufmerksamkeit der Ophthalmologen darauf lenken, dass bei der Diagnose einer juvenilen hereditären Netzhautdystrophie mit rasch progredientem Verlauf differentialdiagnostisch auch an systemisch neurodegenerative Erkrankungen gedacht werden sollte. Ophthalmologen spielen eine wichtige Rolle in der Diagnosestellung der CLN3, da ein progressiver Visusverlust häufig das erste Symptom darstellt. Wir empfehlen eine neuropädiatrische Vorstellung bei juvenilen retinalen Degenerationen, um systemische neurodegenerative Erkrankungen zu erkennen und zukünftig mögliche Therapien frühzeitig einzuleiten.
Referent/in: Julia Stifter (Freiburg)
Fragestellung: Ischämie induziert Apoptose und führt zu ausgeprägtem Gewebeschaden. Gasförmiges Kohlenmonoxid (CO) zeigte zellprotektive und antiinflammatorische Effekte im retinalen Ischämie-/Reperfusionsmodell (IR) der Ratte. Dies konnte auch nach intravenöser Anwendung des CO-freisetzenden Moleküls (CORM) ALF-186 beobachtet werden. Nun wurden erstmals die intravitreale Applikation sowie zugrunde liegende Wirkmechanismen auf molekularer Ebene untersucht. Methodik: Nach einstündiger retinaler Ischämie an Rattenaugen wurde direkt nach der Reperfusion ALF-186 (25µg), PBS oder inaktiviertes (i) ALF (jeweils 5µl) intravitreal appliziert. Das kontralaterale Auge diente als Kontrolle. Entnahme der Retinae nach 24 Stunden zur Analyse der mRNA oder der Proteinexpression von Caspase-3, ERK1/2, p38, HSP70/90, NF-ƙB, AIF-1, TNF-α und GAP-43. Die Dichte Fluorogold-markierter retinaler Ganglienzellen (RGZ) wurde sieben Tage nach IR bestimmt und wird als Mittelwerte/mm2 aus n=8 angegeben. Die Regenerationsfähigkeit der Axone wurde an zwei unterschiedlichen Zellkulturmodellen getestet. Ergebnisse: Intravitreales ALF-186 reduzierte den IR-bedingten Verlust retinaler Ganglienzellen signifikant (2179 versus 1555 (PBS) RGZ/mm2), reduzierte die IR-induzierte Phosphorylierung der MAP-Kinase pERK 1/2 bei Erhöhung der p38. Antiapoptotische und antiinflammatorische Effekte zeigten sich durch signifikant verminderte Expression von Caspase-3, NF-ƙB, TNF-α und AIF-1. Das Regenerationsprotein Gap-43 war signifikant erhöht. Inaktiviertes ALF zeigte vergleichbare Effekte wie PBS. Erste Analysen der Kulturmodelle zeigten eine deutliche gliale Aktivierung und Migration sowie gesteigerte Potenz der axonalen Regeneration in den IR-Augen. Schlussfolgerung: Intravitreal appliziertes ALF-186 schützt RGZ nach Ischämie durch antiapoptotische und antiinflammatorische Signalwege. Die beobachtete vermehrte Gliazellaktivierung und –migration sowie Regenerationsfähigkeit der RGZ nach IR mit und ohne intravitreales ALF-186 werden aktuell quantifiziert.
Referent/in: Andrea Consigli (Genf)
Hintergrund: Eine nah am Nervus oculomorius angelegte Arteria cerebri posterior ist eine extrem seltene anatomische Variante, die zu einer isolierten, intermittierenden inneren Ophthalmoplegie führen kann. Methodik: Eine gesunde 31 Jahre alte Patientin stellte sich in unserer Notfallambulanz mit rechtseitigen intermittierenden Kopf- sowie Augenschmerzen und Augenrötung vor. Die ophthalmologische Untersuchung konnte bis auf eine leicht dilatierte rechte Pupille mit wurmartigen Bewegungen an der Spaltlampe keine weiteren Anomalitäten feststellen. Eine Pupillotonie wurde mittels Pilocarpin 0,1% Augentropfen ausgeschlossen. Um das Vorhandensein eines intrakraniellen Prozesses, insbesondere eines intrakraniellen Aneurysmas auszuschließen, wurde eine cerebrale Magnetresonanztomographie (MRT) einschließlich Angiographie durchgeführt. Ergebnisse: Die cerebrale Bildgebung zeigte in speziellen dünnschichtigen Sequenzen einen Kontakt sowie eine Verlagerung des rechten Nervus oculomotorius in seinem cisternalen Anteil durch eine in unmittelbarer Nachbarschaft gelegene rechte Arteria cerebri posterior. Kein Hinweis auf weitere Anomalien, insbesondere kein Aneurysma. Schlussfolgerung: Bei Verdacht auf eine Oculomotoriusparese, insbesondere mit pupillärer Beteiligung, muss stets ein intrakranielles Aneurysma ausgeschlossen werden. Im vorliegenden Fall ist eine anatomische Variante der Arteria cerbri posterior mit durch Pulswellen verursachten mikromechanischer Irritation des Nervus oculomotorius für die isolierte intemittierende innere Ophtalmoplegie verantwortlich.
Referent/in: Eva Bramann (Düsseldorf)
Hintergrund: Eine 65jährige Patientin stellte sich mit plötzlicher, linksseitiger Visusverschlechterung auf Lichtscheinwahrnehmung seit etwa 24 Stunden vor. Der Allgemeinzustand der Patientin war deutlich reduziert. Der Visus rechts lag bei 1,0. Begleitend klagte die Patientin über starke Übelkeit mit Erbrechen seit etwa zwei Tagen. Vor diesem Ereignis bemerkte die Patientin einen Visusverschlechterung über einen zeitraum von sechs Monaten. Bereits seit Jugend waren Anfälle mit heftiger Übelkeit aufgetreten, diese hätten im letzten Jahr jedoch in Häufigkeit und Dauer zugenommen, sie hatte keine Cephalgien. Ergebnisse: In der augenärztlichen Untersuchung zeigte sich ein deutliches RAPD, sonst war der Befund unauffällig. Das rechtseitige Gesichtsfeld war altersentsprechend, links waren keine Gesichtsfelder möglich.Es wurde ein MRT durchgeführt, hier zeigte sich eine vergößerte Hypophyse. In der weiteren serologischen Diagnostik (TSH, fT4, Kortisol, ACTH, Östradiol, LH, FSH, IGF1, Prolactin, 24h- Sammelurin, ACTH-Test, GHRH-Arginin-Test) zeigte sich eine Hypophysenvorderlappeninsuffizienz am ehesten auf Grund einer Hypophysitis. Unter Substitutionstherapie mit Kortison und Levothyroxin besserte sich der Allgemeinzustand wie der Visus sofort. Zwei Monate später lag der Visus bereits bei 0,25. Schlussfolgerungen: Eine Hypophysitis ist eine sehr seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 1:10Mio. Klinisch macht sie sich mit Kopfschmerzen, einem meist bilateralen Visusabfall und Symptomprogredienz über viele Jahre bemerkbar. Üblicherweise betrifft eine Hypophysitis jüngere Frauen in oder kurz nach einer Schwangerschaft. Die häufigste Form ist die lymphozytäre Autoimmunhypophysitis. Die Therapie besteht in der Substitution von Hypophysenhormonen, in einigen Fällen muss operativ oder radiochirurgische vorgegangen werden. Der beschriebene Fall zeigt, dass auch bei älteren Patienten mit unklarer einseitiger Visusminderung an eine Hypophysitis gedacht werden muss und dass bei entsprechender Therapie eine Visuserholung möglich ist.
Referent/in: Mohammad Alzureiqi (Schweinfurt)
Purpose: Retinal ischemia/reperfusion is a well-established model with evident changes in various retinal components. However, the effects on the optic nerve have not been adequately investigated. The aim of this study was to assess different changes in the optic nerve as a result to retinal ischemia/reperfusion insult and investigate possible mechanisms of the neurodegeneration of the optic nerve. Methods: Ischemia/reperfusion (I/R) was induced by raising the intraocular pressure (IOP) in one eye of rats to 140 mmHg for 1h (n=5/group). The other eye served as control (Co). 21 days after ischemia the optic nerves (ON) were removed and longitudinally sectioned. The sections were stained with H&E (structure) and LFB (myelin). Additionally, the neurofilament proteins (SMI32), myelin basic proteins (MBP) and oligodendrocyte transcription factor 2 (Olig2) were analyzed using immunohistochemistry (IHC) and quantitative real-time PCR analysis. Alteration and demyelination grade was evaluated using an established scoring system. ImageJ software was used for oligodendroglial cell count and to measure MBP and SMI32 area. Statistical analysis was performed using student’s t-test. Results: Histology showed a significant damage of the ONs of I/R eyes. Furthermore, neurofilament proteins (SMI32) showed significant degeneration in ONs of the I/R group (p< 0.001) whereas the expression of the myelin protein (MBP) was not significantly reduced (p>0.05). Conversely, the cell count of the Olig2+ oligodendrocytes was clearly diminished in I/R group compared to controls (p˂0.01). Conclusions: Retinal ischemia/reperfusion is a global event with a demonstrable impact on the optic nerve. Inflammation, demyelination and degeneration of optic nerves 21 days after ischemia/reperfusion, with a significant reduction in the oligodendrocytes, was revealed. These secondary findings in the optic nerve, following a primary retinal lesion, may help elucidating possible pathophysiological mechanisms of neurodegeneration and allow for improving neuroprotective strategies.
Referent/in: Michael Oeverhaus (Essen)
Background: Visual impairment is an increasing disability in an aging society. Although many different low vision aids already exist, there are still limitations in the usage concerning mobility and refraction, and for patients with corneal diseases. There is considerable evidence that laser projections systems can overcome several of these limitations. We evaluated a prototype of a new wearable laser eye wear (LEW) technology where images are scanned directly to the Retina with a Class 1 RGB-Laser under Maxwellian view. Therefore the LEW is independent of refractive errors and the users focusing ability. Methods: To evaluate this new technology we tested the LEW first in healthy subjects (n=5, mean age: 37,2y). For testing the independence of refractive errors we included only subjects with myopia, hyperopia and/or astigmatism (Range: Sph +4,5 till -6,5). Standardized visual acuity measurements (ETDRS) were performed with and without LEW. To simulate uncorrectable visual impairment the measurements without LEW were performed without correction. All subjects had to read, perform a visual search task and walk a defined route. Upfront and 6 weeks after the trial detailed morphological and functional examinations have been performed, including IR and SD-OCT. One subject used the LEW daily for one week and was additionally examined with mfERG upfront and thereafter. Results: Visual acuity was significantly higher while using LEW, compared to VA without correction (mean LogMAR: 0,8 vs 0,45). The LEW was used on average 1 h. All subjects could read, perform the visual search task and walk a defined route without problems. 6 weeks after there were no morphological or functional differences compared to baseline examination in IR and SD-OCT. The subject with continuous use of the LEW had also no differences in the mfERG. Conclusion: Due to resolution of the LEW maximal VA was only 0,3 LogMAR. All subjects reached at least 0,5 LogMAR independent from their refraction and had no problems in using and performing tasks with the device. To date the resolution and magnification of the device is still limited. However LEW is easy to adjust (refraction independent) and the hands free design provides a great advantage for low vision people. As soon as resolution and magnification are improved with the upcoming prototype the eyewear can be evaluated in visually impaired people especially in patients with corneal diseases, because of the ability to penetrate clouded optics.
Referent/in: Yuliya Huseva (Minsk)
The aim is to reveal the laws of the optic canal (OC) development and its structures in human embryogenesis. Material and methods: 105 human embryos (195 OC) from 4 up to 70 mm parietococcygeal length (PCL) were stained by silver nitrate with Bilshovsky-Buke method and by haemotoxilinum and aeozinum. On hardware-software complex Bioscan AT + optic nerve (ON) and OC diameter in its cranial and orbital aperture as well as in the middle part, and the distance between OC walls, ON and an ophthalmic artery were determined. Results: OC initial formation appears in embryos of 9 mm PCL. OC wall development stages correspond to the stages of skeleton development: in embryos of 13-14 mm PCL it is young precartilaginous tissue stage, in 15-17 mm PCL - mature precartilaginous tissue, 18-30 mm PCL - embryonic cartilage. But their morphogenesis is asynchronous. Differentiation and development of superior wall occur slower than those of OC inferior, medial and lateral walls. In embryos of 15-17 mm PCL in the common neural vagina there is 2 layer differentiation: the inner one -friable - primary soft connective tissue membrane, and the outer one – dense - primary firm membrane in embryos of 15-17 mm PCL. In embryos of 15-17 mm PCL uneven, sometimes intermittent, external intervaginal space was identified, internal intervaginal space was seen in embryos of 23-26 mm PCL. In embryos of 18-30 mm PCL interconnections between forming oculomotor muscular tendons and OC walls become closer, contributing to tension and orientation of developing structures. The anterior wall is displaced medially, posterior - laterally. OC growth starts after achieving certain ON/OC diameter ratio. Diameters of ON and OC cranial aperture increase evenly, their ratio does not exceed 0,5 in embryos of 21, 30, 36, 45, 57 mm PCL. ON/OC diameter ratio is larger in the middle parts than in the cranial and orbital apertures. ON/OC diameter ratio in the orbital aperture reaches 0,5 in embryos of 30, 42, 57мм PCL. OC orbital aperture intensive enlargement was observed in embryos of 32-36 mm PCL. Conclusion: OC formation is closely related to its structural components development. There are some stages reflecting interrelation of all OC component development. Increased ON/OC diameter ratio may be considered critical for the formation of OC normal interrelations. Changing normal ratio can lead to ON compression.